Туберкулез, так, аутизм и синдром Аспергера, сердечные приступы, ВИЧ и многое другое у женщин диагностируют хуже и позже, чем у мужчин… Почему так происходит?
Сексизм в медицине: синдром Йентл и сердечные приступы у женщин
В фильме 1983 года «Йентл» Барбра Стрейзанд сыграла молодую еврейку из Польши, которая притворялась мужчиной, чтобы получить образование. Сюжет фильма нашел отражение в исследованиях медицины – «синдромом Йентл» называется феномен, когда женщинам ставятся неверные диагнозы или назначается неэффективное лечение, потому что их симптомы или заболевания не совпадают с симптомами и заболеваниями мужчин. Иногда синдром Йентл оказывается смертельным.
Если попросить вас описать человека с сердечным приступом, то вы, скорее всего, представите себе мужчину среднего или пожилого возраста, возможно, с избыточным весом, который схватился за грудь из-за острой боли.
Собственно, именно такие изображения в первую очередь предлагаются вам при поиске в Google. Менее вероятно, что вы представите себе женщину: в обществе считается, что сердечные приступы – мужская проблема. Однако этот стереотип ошибочен. Недавний анализ данных, собранных среди 22 миллионов людей из Северной Америки, Европы, Азии и Австралии обнаружил, что женщины с низким социоэкономическим статусом на 25% чаще переживают сердечные приступы, по сравнению с мужчинами с тем же уровнем доходов.
С 1989 года сердечно-сосудистые заболевания были ведущей причиной смерти среди женщин в США, более того, при сердечном приступе риск смерти для женщин выше, чем для мужчин.
Этот разрыв в смертности наблюдается с 1984 года, особенно высокий риск существует для молодых женщин: в 2016 году в журнале «British Medical Journal» сообщалось, что молодые женщины с сердечным приступом почти в два раза чаще умирают в больнице по сравнению с мужчинами. Частично это может объясняться тем, что врачи не выявляют женщин с повышенным риском: в 2016 году Американская кардиологическая ассоциация также высказала обеспокоенность в отношении некоторых моделей предсказания риска, которые «обычно используются» для пациенток с острым коронарным синдромом, потому что они были разработаны на основе данных о пациентах, как минимум две трети из которых были мужчинами. Результаты применения этих моделей для предсказания риска у женщин «не установлены в достаточной мере».
Типичные методы профилактики также могут хуже работать для женщин. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) показала эффективность для предотвращения первого сердечного приступа у мужчин, но статья 2005 года показывает, что этот препарат показывает «незначительную» эффективность для женщин в возрасте от 45 до 65 лет. До проведения этого исследования, отмечают авторы, практически «не было аналогичных данных, полученных среди женщин».
Более недавнее исследование 2011 года показало, что аспирин не просто неэффективен для женщин, он может быть потенциально вреден «для большинства пациенток». Аналогичным образом исследование 2015 года показало, что низкая доза аспирина через день «неэффективна или вредна для большинства женщин в качестве первичной профилактики» рака или сердечных заболеваний.
Однако вполне возможно, что в первую очередь женщины погибают после сердечного приступа просто потому, что врачи ставят им неверный диагноз. Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что женщинам на 50% чаще ставятся неверные диагнозы после сердечного приступа (на 60% чаще для некоторых разновидностей сердечных приступов). Частично это объясняется тем, что у женщин обычно не происходит «голливудского сердечного приступа», как его называют среди врачей (с сильной болью в груди и левой руке).
Женщины (особенно молодые женщины) часто не испытывают никакой боли в груди во время сердечного приступа, но у них чаще встречаются боли в животе, одышка, тошнота и сильная усталость. Эти симптомы обычно называют «атипичными», но в статье «British Medical Journal» этот термин ставится под сомнение, поскольку он «может привести к недооценке риска при подобной симптоматике».
И подобная недооценка риска может объяснить, почему американское исследование 2005 года показало, что «лишь один из пяти врачей разных специальностей знал о том, что каждый год от сердечных приступов умирает больше женщин, а не мужчин, и большинство этих врачей не считали, что они компетентны в лечении сердечно-сосудистых заболеваний с учетом пола».
Атипичные или нет, при некоторых типах сердечных приступов женщины (опять же, особенно молодые женщины), не испытывающие боли в груди, подвержены наиболее высокому риску смерти – это особенно беспокоит с учетом того, что нынешнее руководство Национальной системы здравоохранения Англии указывает «острую, напоминающую кардиальную боль в груди» среди критериев того, что пациентке показано первичное чрескожное коронарное вмешательство (ПЧКВ) в одном из специальных круглосуточных кардиологических центров.
ПЧКВ – это экстренное лечение, которое восстанавливает кровообращение во время сердечного приступа, и которое, по словам одного врача, с которым я беседовала, «в огромной степени улучшает выживаемость и последствия». Но это лечение в Великобритании проводится только в круглосуточных кардиологических центрах, и 75% пациентов, получающих это лечение – мужчины.
Тесты, которые проводят врачи для того, чтобы определить, в чем проблема пациентки, также могут способствовать более высокой смертности среди женщин после сердечных приступов. Стандартные тесты, такие как электрокардиограмма или тест физического стресса, показали менее однозначные результаты среди женщин. В 2016 году статья в «British Medical Journal» была посвящена недавнему исследованию, проведенному в Эдинбурге, которое показало, что «нормальный» диагностический порог для тропонина (белка, который попадает в кровь при повреждениях сердца) может быть слишком высоким для женщин. И это касается не только «стандартных» уровней биомаркеров, которые неверны для женщин, нам также нужно определить новые биомаркеры именно для женщин.
Биомаркер – это биологическая характеристика (например, тропонин), наличие которой может быть диагностическим критерием для определенного заболевания, и обзор существующих исследований по половым различиям в 2014 году предполагает, что это очень плодотворная область исследований. К сожалению, авторы обзора пришли к выводу, что таких исследований слишком мало, их данные очень ограничены, и поэтому сложно сказать, будут ли обнаружены биомаркеры именно для женщин.
Поскольку сердечные приступы женщин могут не просто иметь другие симптомы, но и отличаться на механическом уровне, технологии, которые мы разработали для определения источника проблемы, могут в меньшей степени подходить для сердец женщин. Например, сердечный приступ традиционно диагностируется с помощью ангиографии, которая показывает обструкцию артерий. Однако у женщин зачастую нет обструкции артерий, а это значит, что такое сканирование у них не покажет никаких аномалий, и женщины, которые обращаются в больницу с болью в груди, просто выписываются с диагнозом «неспецифическая боль в груди», и им говорят, что у них нет никаких значимых заболеваний.
Вот только это не так: с женщинами с «нормальной» ангиографией случаются сердечные приступы или инсульты вскоре после выписки из больницы.
Если даже предположить, что женщине повезло, и ее сердечная болезнь была диагностирована, ей еще нужно преодолеть полосу препятствий лечения, отдающего предпочтение мужчинам: половые различия не являются частью «медицинской мудрости» или даже официальных клинических руководств. Наконец, предположим, что у мужчины и женщины диагностировали отек аорты (аорта – главный кровеносный сосуд, выходящий из сердца). Они оба страдают от одинакового отека, однако риск для них будет разный – у женщины повышенный риск разрыва аорты, что связано с 65% вероятности смерти. И в то же время в голландских клинических рекомендациях порог для проведения операции не различается по полу.
Диагностические тесты, разработанные для мужских тел, также являются проблемой в других областях, даже если речь идет о заболеваниях, риск которых выше для женщин. Например, для женщин выше риск развития правостороннего рака кишечника, который часто развивается у них более агрессивно, но тест на кровь в кале для диагностики рака кишечника менее чувствителен для женщин, чем для мужчин. Тем временем, поскольку у женщин в среднем кишечник длиннее и уже, чем у мужчин, колоноскопия у женщин может быть неполной.
Затем существует то, что ВОЗ называет «ошибкой частоты», когда симптомы, встречающиеся только у женщин, недооцениваются, например, это относится к вагинальному кровотечению при лихорадке денге. Если частота симптомов указывается для всех пациентов, без разбивки по полу, симптомы специфичные для женщин могут показаться более редкими, чем в реальности.
Последствия такой нехватки данных могут расти как снежный ком. Например, в случае туберкулеза обычно не учитываются социальные роли женщин, и это делает болезнь опаснее для женщин, а отсутствие данных о половых различиях приводит к потенциально смертельным последствиям. У мужчин чаще встречается латентная форма туберкулеза, но у женщин чаще развивается открытый туберкулез.
Исследования также предполагают, что у женщин в бедных странах, которые готовят в плохо вентилируемых помещениях на открытом огне (а это миллионы женщин), развиваются нарушения иммунной системы, из-за которых им труднее бороться с бактериями. Результат – в мире туберкулез убивает больше женщин, чем любое другое инфекционное заболевание. Каждый год в мире больше женщин умирает от туберкулеза, чем от всех причин материнской смертности вместе взятых. Несмотря на это принято считать, что туберкулез – «мужская болезнь», и в результате женщины реже проходят скрининг на туберкулез.
Даже если женщины проходят скрининг, то для них ниже вероятность постановки диагноза. У женщин может быть другой иммунный ответ на туберкулез, который приводит к другим симптомам, и одно исследование о том, почему женщинам чаще ставят неправильные диагнозы, показало, что повреждения легких из-за туберкулеза кажутся менее тяжелыми у женщин. Кроме того, существуют доказательства половых различий в чувствительности тестов для скрининга на туберкулез.
Стандартный способ тестирования на туберкулез в бедных регионах – анализ откашливаемой мокроты под микроскопом. Но у женщин с туберкулезом реже встречается кашель с мокротой, и даже если это не так, их анализы реже показывают положительный результат. Анализ мокроты проблематичен и по социальным причинам: исследование в Пакистане показало, что женщинам неудобно отхаркивать мокроту, а медработники не объясняют им толком, почему это важно. Так что они этого не делали.
Медицинская практика также не учитывает женскую социализацию в вопросах профилактики заболеваний. Традиционный совет для профилактики ВИЧ-инфекции – использовать презервативы, но для многих женщин он не имеет смысла – у них нет социальной власти, чтобы настоять на использовании презервативов мужчинами. То же самое относится к лихорадке Эбола, возбудитель которой сохраняется в сперме до шести месяцев. И хотя был разработан гель для борьбы с этой проблемой, он не учитывает то, что в странах Африки ниже Сахары мужчины предпочитают «сухой секс». В этих регионах женщины высушивают свои влагалища с помощью растений, наличие любой «смазки» считается доказательством «развратности» женщины.
Игнорирование социализации женщин также привело к тому, что на протяжении десятилетий у женщин не диагностировались поведенческие расстройства. Считалось, что аутизм в несколько раз чаще встречается у мальчиков, а у девочек если и бывает аутизм, то в более тяжелых формах. Однако новые исследования предполагают, что женская социализация приводит к тому, что девочки с более высокофункциональными формами аутизма успешнее мальчиков маскируют свои симптомы, и на самом деле гораздо больше девочек живут с аутизмом, чем считалось ранее.
Этот исторический недосмотр, в том числе, привел к тому, что диагностические критерии аутизма «почти полностью» основаны на данных, полученных среди мальчиков. Мальтийское исследование пришло к выводу, что одна из значимых причин неверных диагнозов у девочек с аутизмом – это «общая предвзятость в пользу мужского пола в диагностических методах и клинических ожиданиях». Также появляется все больше доказательств того, что некоторые девочки с анорексией на самом деле страдают от аутизма, но поскольку это пищевое расстройство редко встречается у мужчин, их симптомы аутизма игнорируются.
Сара Уайльд, глава Лимпсфилд-грейндж, единственной в Великобритании школы для девочек с аутизмом, сказала в интервью Гардиан, что «диагностические списки симптомов были разработаны для мальчиков и мужчин, в то время как проявления у девочек и женщин совершенно другие». Тем временем, недавно опубликованное руководство по аутизму Национальной системы здравоохранения Великобритании ни разу не упоминает особенности и потребности женщин с аутизмом.
Такие же диагностические проблемы существуют в отношении синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и синдрома Аспергера.
В 2012 году опрос Национального общества аутизма Великобритании показал, что лишь у 8% девочек с синдромом Аспергера диагноз был поставлен в возрасте до 6 лет, по сравнению с 25% мальчиков. К возрасту 11 лет диагноз стоял у 21% девочек и 52% мальчиков. По существующим оценкам до трех четвертей девочек с СДВГ остаются без диагноза. Доктор Эллен Литтман, авторка книги «Понимание девочек с СДВГ», связывает это с ранними клиническими исследованиями СДВГ, которые проводились среди «очень гиперактивных белых мальчиков». У девочек с СДВГ реже встречается гиперактивность и больше выражены нарушения самоорганизации, рассеянность и интровертность.
Если говорить в целом, исследования предполагают, что поскольку женщин с детства приучают «не перебивать, принижать свой статус и демонстрировать свою дружелюбность и доступность», стандартные медицинские интервью не всегда могут получить от женщин информацию, которая необходима для эффективной диагностики. Однако порою (на самом деле часто) женщины предоставляют всю необходимую информацию – просто врачи им не верят.
Американский новостной сайт ThinkProgress рассказал историю Кэти, у которой были настолько сильные кровотечения во время менструаций, что у нее кружилась голова, и она не могла стоять на ногах. Но диагностика оказалась для нее проблемой. Четыре разных врача заявили, что это все «у нее в голове», что она «просто страдает от тревожности, возможно имеет серьезное психическое расстройство». Ее врач-терапевт зашел так далеко, что не один раз заявлял ей: «Все ваши симптомы – плод вашего воображения».
Но это не было ее воображение. Оказалось, что у Кэти были «потенциально угрожающие жизни фиброиды матки, требующие операционного вмешательства». Диагноз был поставлен, только когда она буквально заставила врачей сделать ей УЗИ. У нее не было тревожного расстройства (хотя, когда тебе в течение девяти месяцев говорят, что ты сумасшедшая, тревога совершенно нормальна), у нее была анемия из-за потери крови.
Рейчел тоже говорили, что она все придумывает. Она пыталась справиться с тяжелой болью и слишком обильными месячными с помощью противозачаточных таблеток в течение десяти лет, пока она не потеряла сознание на сцене. Из больницы ее выписали с рецептом на обезболивающие и диагнозом «стресс». В следующий раз, когда она потеряла сознание, ее отправили в отделение гастроэнтерологии. «Я провела там шесть суток на капельнице. На соседней койке была женщина, умирающая от рака кишечника. Это было ужасно». Врачи подозревали камни в почках, и провели множество тестов мочевыводящей системы. Все они оказались отрицательными, как и анализы крови.
Чем больше тестов ничего не показывали, тем больше Рейчел чувствовала, что к ней меняется отношение медработников. «Я начала чувствовать, что они мне не верят. Они считали, что это все у меня в голове». В конце концов, врач покачал головой, когда Рейчел рассказывала, насколько сильная у нее боль, и сказал ей: «Мы вас выписываем. С вами все в порядке».
Но что-то было не в порядке. В дальнейшем у Рейчел диагностировали эндометриоз, заболевание, когда клетки матки растут в других участках тела, вызывая сильнейшую боль и, иногда, бесплодие. В среднем в Великобритании эндометриоз диагностируется через 8 лет после появления симптомов. На настоящий момент заболевание неизлечимо. И хотя болезнь встречается у одной из 10 женщин, только в 2017 году Национальный институт стандартов здравоохранения и медицинского ухода Англии выпустил первое руководство для врачей по ее диагностике и лечению.
Главная рекомендация? «Слушайте женщин».
Однако это проще сказать, чем сделать, потому что нежелание слушать женщин, которые говорят о своей боли, глубоко укоренилось не только в медицине, но в культуре в целом. В 2016 году в рамках исследования Университета Сассекса ученые проигрывали записи с плачем трехмесячных детей родителям (25 отцам и 27 матерям). Оказалось, что, хотя плач младенцев не различается по полу (половые различия в высоте голоса не проявляются до полового созревания), более низкий плач считался мужским, а более высокий – женским. Они также обнаружили, что, когда мужчинам говорили, что низкий плач принадлежит мальчику, они считали, что ребенок испытывает больше дискомфорта, чем если плач приписывали девочке.
Вместо того, чтобы верить женщинам, когда они говорят, что им больно, мы склонны называть их сумасшедшими. И в чем нас тут винить? Женщины – истерички (от греческого слова «гистера» — матка), чокнутые (если бы мне давали один фунт каждый раз, когда мужчина сомневается в моем психическом здоровье, если я говорю что-то хоть немного феминистское в Твиттере, то мне бы больше никогда не пришлось работать), иррациональные и слишком эмоциональные.
Стереотип о «чокнутой бывшей» настолько распространен, что Тэйлор Свифт высмеивала его в своем хите Blank Space, а комедиантка Рейчел Блум основала на нем свой сериал «Чокнутая бывшая». Женщины – это «загадка», объяснял знаменитый физик Стивен Хокинг, в то время как Фрейд, который стал богатым и знаменитым, диагностируя «женскую истерию», объяснял в лекции 1933 года, что «на протяжении всей истории, люди ломали голову над загадкой женственности».
Выход за границы этой женственной загадки жестоко наказывался. Женщины, которые демонстрировали хотя бы намек на «неженственное» поведение (например, имели либидо) помещались в «приюты умалишенных» на долгие годы. Им удаляли матки и клиторы. Женщину могли отправить в психиатрическую клинику на много лет всего лишь за послеродовую депрессию. Бабушка моей подруги провела всю жизнь в приюте для душевнобольных, потому что запустила кастрюлей в свою свекровь. По меньшей мере один американский учебник психиатрии, широко использовавшийся до 1970-х годов, рекомендовал лоботомию для женщин, которые подвергаются насилию со стороны мужей.
Конечно, мы отказались от столь бесчеловечного обращения с женщинами. Мы больше не запираем женщин и не вырезаем им части мозга. Вместо этого мы даем женщинам препараты: женщины в два с половиной раза чаще принимают антидепрессанты по сравнению с мужчинами. Я не выступаю против антидепрессантов: они могут спасти жизнь людям с проблемами психического здоровья. Тем не менее, возможно, стоит спросить себя, почему женщины так часто их принимают – и объяснение вовсе не в том, что женщины чаще обращаются за помощью.
На самом деле шведское исследование 2017 года показало, что это мужчины чаще жалуются на симптомы депрессии. Так почему же женщины чаще принимают антидепрессанты? Может быть, у женщин просто «слабая психика»? Или же трудности от жизни в мире, не приспособленном для женщин, сказываются на психическом здоровье? Или же антидепрессанты – это новая (и, очевидно, предпочтительная) лоботомия для женщин, страдающих от последствий психологической травмы?
Фрейд когда-то верил, что истерия может быть связана с опытом сексуального насилия. Однако потом он отказался от этой теории, поскольку она выставляла слишком много мужчин в неприглядном свете, а потому, по его мнению, она не могла быть верной. Но современные исследования показывают, что опыт насилия связан с некоторыми типами боли, которым подвержены женщины – и после глобального скандала о сексуальных домогательствах и движения #MeToo это вовсе не кажется неправдоподобным.
Исчерпывающий ответ на эти вопросы выходит за рамки этой книги. Но возможное, хоть и частичное, объяснение состоит в том, что антидепрессанты назначают женщинам, у которых нет депрессии. Женщин, страдающих от физической боли, часто называют «эмоциональными», а их боли «психосоматическими». Шведское исследование, которое показало, что мужчины чаще жалуются на депрессию, также показало, что женщинам, жалующимся на депрессию, антидепрессанты назначаются в два раза чаще.
Это перекликается с исследованиями 1980-х и 1990-х годов, которые выявили, что если мужчины жалуются на боль, то им обычно назначают обезболивающие, но если женщины жалуются на боль, то им чаще назначают седативные препараты и антидепрессанты. Исследование 2014 года, в котором врачи давали рекомендации гипотетическим пациенткам с болями в спине, также показало, что женщинам гораздо чаще назначали антидепрессанты по сравнению с мужчинами.
Похоже, что здесь снова проявляется синдром Йентл: поразительно, как часто женщины рассказывают о неверных диагнозах и о боли без лечения, чья причина оказывается чисто физической, причем, чаще всего речь идет о заболевании, которое гораздо чаще встречается у женщин или только у них. По сравнению с мужчинами женщины почти в два раза чаще страдают от синдрома раздраженного кишечника и в три раза чаще от мигреней. О последнем заболевании мы до сих пор знаем очень мало, хотя оно хроническое, очень инвалидизирующее и затрагивающее 37 миллионов людей в США и 1 из 8 жителей Великобритании.
На самом деле, многие заболевания, вызывающие клиническую боль, гораздо чаще встречаются среди женщин, чем среди мужчин, и несколько исследований за последние десятилетия показали, что женщины более чувствительны к боли, чем мужчины (что делает особенно жестоким тот факт, что женщины с меньшей вероятностью получают обезболивающие).
Кроме того, появляется все больше доказательств того, что мужчины и женщины по-разному переживают боль. Чувствительность к боли у женщин повышается и уменьшается в течение менструального цикла, «когда колебания женских гормонов влияют на кожу, слизистые и мышцы». Возможное объяснение предлагают исследования на животных, которые показали, что самцы и самки используют разные типы иммунных клеток для передачи болевых сигналов. Однако эти исследования все еще находятся в зачаточном состоянии: половые различия в отношении боли остаются очень мало изученной областью, и даже о существующих данных мало кто знает.
Доктор Беверли Коллетт, которая до ухода на пенсию в 2015 году была консультанткой службы по обезболиванию и главой Коалиции по политике в отношении хронической боли Великобритании, говорит в интервью Индепендент, что среднестатистические терапевты «понятия не имеют, что такие препараты как парацетамол и морфин иначе действуют на женщин».
Даже если женщины получают лечение в связи с болью, в среднем они ждут этого лечения дольше мужчин.
Проведенный в США анализ среди 92 000 обращений за экстренной медицинской помощью с 1997 по 2004 год показал, что женщины ожидают помощи дольше, чем мужчины. Исследование среди взрослых, поступавших в американские городские отделения неотложной медицинской помощи с апреля 2004 года по январь 2005 года, показало, что, хотя мужчины и женщины жаловались на одинаковый уровень боли в среднем, женщины гораздо реже получали обезболивание, а женщины, получавшие обезболивание, ожидали его дольше, чем мужчины.
Публикация Института медицины США по хронической боли, опубликованная в 2011 году, предполагает, что с тех пор мало что изменилось, и женщины с болью сталкиваются с «задержками в диагностике, неправильным и не основанном на доказательствах лечением», а также с «отказами в помощи, игнорированием и дискриминацией» со стороны системы здравоохранения.
В Швеции женщина с сердечным приступом в среднем ждет на час дольше, чем мужчина, с момента появления боли до прибытия в больницу – при вызове скорой помощи женщины в среднем получают более низкий приоритет, и в больнице их осматривают в среднем на 20 минут позже.
Реальность такова, что женским телам просто не уделяют такого же медицинского внимания, как и мужским телам. Однако от этой реальности часто пытаются отмахнуться, припоминая, что в среднем женщины живут дольше мужчин. Но хотя это правда, что женская продолжительность жизни в среднем на несколько лет больше, чем мужская (хотя этот разрыв сокращается), существуют доказательства того, что преимущества в отношении женской смертности не такие уж надежные.
Статья 2013 года проанализировала уровни смертности в США с 1992 по 2006 год в 3140 округах и показала, что, хотя в среднем смертность снизилась в большинстве округов, женская смертность возросла в 42,8% из них. И хотя количество лет хорошего здоровья у мужчин стабильно растет вместе с их продолжительностью жизни, продолжительность жизни и активные года женщин растут с гораздо меньшей скоростью: тридцать лет данных здравоохранения в США показали, что, хотя женщины в среднем живут на пять лет дольше, чем мужчины (в Европе – на 3,5 лет дольше), они проводят эти года с болезнями и инвалидностью.
Результат состоит в том, что женщины больше не живут активной жизнью дольше, чем мужчины, несмотря на более продолжительную жизнь. Хотя женщины составляют 57% граждан США в возрасте старше 65 лет, они составляют 68% тех, кто нуждается в ежедневном уходе. В 1982 году и мужчины, и женщины, которые дожили до 85 лет, могли ожидать в среднем 2,5 года дальнейшей активной здоровой жизни. Для женщин это осталось неизменным, но 85-летний мужчина сейчас может рассчитывать на активную и здоровую жизнь до 89 лет.
Такая же тенденция увеличения здоровья и продолжительности жизни среди мужчин была обнаружена в Бельгии и Японии. Документ ВОЗ по женскому здоровью в Евросоюзе сообщает, что в 2013 году, «даже в странах с наиболее высокой ожидаемой продолжительностью жизни в Регионе, женщины проводили почти 12 лет своей жизни с плохим состоянием здоровья». И, да, было бы неплохо получить данные с разбивкой по полу о том, почему это происходит.
Фото www.unsplash.com
